新华网宁波7月8日电（逦琛）基层是健康中国建设的“神经末梢”，也是全民健康素养提升的前沿阵地。7月3日下午，作为2025年全民健康素养促进行动基层动员会——浙江站的重要组成部分，基层医联体共管与慢病管理创新圆桌讨论在宁波市第二医院镇海分院举行。多位来自宁波一线的社区卫生服务中心负责人与慢病管理专家齐聚一堂，围绕医联体协作、慢病共管、居民健康素养提升等话题展开深入探讨，分享基层实践经验，探索破解慢病管理难题的新路径。

近年来，糖尿病、高血压、心肾代谢疾病等慢性病多病共存形势严峻，基层医疗机构在管理体系、技术能力与服务模式方面面临多重挑战。为此，宁波各基层医疗机构依托医联体平台，创新管理理念、整合优质资源、引入信息化手段，逐步探索出一批具有推广价值的本土经验。

宁波市第二医院内分泌科副主任医师夏金盈

“基层是健康素养提升的主战场，也是慢性病管理破局的关键。” 宁波市第二医院内分泌科副主任医师夏金盈在主持环节表示，国家正在推进的《全民健康素养提升三年行动（2024—2027年）》提出，要实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，推动健康理念深入人心，基层医疗正是实现这一目标的重要依托。

会上，来自宁波市镇海区招宝山街道社区卫生服务中心与宁波市镇海区蛟川街道社区卫生服务中心的多位负责人、专家围绕医联体协作、服务模式创新、数字赋能、早筛早诊等内容，分享了基层一线的具体做法与创新探索。

 宁波市镇海区招宝山街道社区卫生服务中心院长王瑛

“医联体的‘直通车’模式，让专家沉得下、技术带得进、病人留得住。”宁波市镇海区招宝山街道社区卫生服务中心院长王瑛表示，作为宁波镇海龙赛医疗集团的重要成员，招宝山院区依托“1+1+1+N”医疗直通车模式，推动三级医院专家、二级医院资源与基层社区卫生服务中心深度联动。通过资源整合、专家下沉、药品供应链打通、慢病一体化门诊、一站式健康服务，基层医生能力得到提升，老百姓看病更方便，健康管理效果更加突出。

同时，针对“两慢病”用药不便、药品供应链不畅等问题，招宝山社区通过省级慢性病管理政策落地，推动药品目录放宽，基层可直接供应200余种慢病药物，大幅提高了患者用药的可及性和便利度。同时，通过绩效管理、基层培训与分级诊疗体系建设，基层医疗队伍实现从“被动诊疗”向“主动健康管理”转变，助力慢病防控关口前移。

 宁波市镇海区蛟川街道社区卫生服务中心副院长金琰

“打通慢病管理全流程，技术装备与信息系统双提升。” 宁波市镇海区蛟川街道社区卫生服务中心副院长金琰表示，针对流动人口多、健康意识薄弱、管理难度大的现状，蛟川社区通过打造“慢病一号门诊”，整合诊区布局与信息系统建设，配备智能健康小站、眼底筛查仪、外周血管超声检测仪、人体成分分析仪等设备，提供便捷、系统、连续的慢病管理服务。门诊启用智能分诊系统与专职慢病管理护士，患者基础数据实时传输，医生专注健康指导与用药管理，极大提高了就诊效率与患者获得感。

同时，蛟川社区创新推出“两门诊三处方”模式，将慢病管理与预防接种有机融合，慢病患者除常规处方外，还可同步获得个性化健康教育处方与疫苗接种处方，推动健康管理关口前移。依托集团支持，二级医院肾病、内分泌专家每周下沉坐诊，基层与专科联动更加顺畅，慢病患者实现分级诊疗、精准管理。

 宁波市镇海区蛟川街道社区卫生服务中心慢病专家杨继红

“数字家医让慢病管理走进居民家门口。” 蛟川社区卫生服务中心慢病专家杨继红介绍，今年，蛟川上线“镇医云管家”项目，首创宁波市内基层医疗数字家医服务，医生携带便携设备入户，居民通过扫脸、医保电子凭证或社保卡快速身份识别，移动建档、远程随访、健康管理一体完成，大幅提高了随访效率与签约服务覆盖率。

“基层管理必须重视并发症筛查，把健康风险前移。” 杨继红介绍，针对糖尿病、慢性肾脏病高风险人群，蛟川社区通过眼底筛查、尿常规推送、肾功能监测等再筛查工作，依托分级管理与双向转诊机制，构建早发现、早干预、早治疗的慢病防控体系。

 宁波市镇海区蛟川街道社区卫生服务中心慢病专家王成杰

“筛查前移、服务前置，患者获益，生命被守护。”蛟川社区卫生服务中心慢病专家王成杰结合实际案例指出，通过慢病门诊的建设，蛟川基层已配备眼底检查、神经系统筛查、尿微量白蛋白检测、心脏彩超、动态血压等多项早筛手段，推动慢病共管体系建设，实现了多病共管、资源整合、上下协同，真正把健康管理落到实处。

 宁波市镇海区招宝山街道社区卫生服务中心慢病专家朱云龙

基层随访与转诊体系高效运行，也切实挽救了居民生命。招宝山社区卫生服务中心慢病专家朱云龙分享道，依托慢病随访系统与高效转诊机制，成功帮助一名70岁男性居民早期发现结肠癌，及时转诊手术治疗，避免了疾病恶化，“慢病管理不仅是控糖控压，更是拯救家庭、守护健康。”

 宁波市镇海区招宝山街道社区卫生服务中心慢病专家王维维

“借鉴国际经验，创新本土模式，推动多学科协同落地。” 招宝山社区卫生服务中心慢病专家王维维结合澳洲GP（全科医生）主导MDT（多学科团队协作）管理模式，分享社区养老机构多病共管创新成果。依托宁波镇海龙赛集团资源，联合中西医、专科、康复、心理、安宁疗护力量，构建以全科医生为核心的多学科协同服务体系，推动“医+N”个性化点单巡诊、“离世不出院”安宁疗护等人文关怀服务在养老机构落地，实现老年人共病管理与生命质量双提升。

“推动适宜技术下沉，创新基层管理模式，让健康服务真正惠及百姓。” 夏金盈总结指出，基层慢病管理已从单兵作战迈向集团协同、医联体共管，理念创新、技术下沉、模式融合正不断重塑基层健康服务新格局。

2025年全民健康素养促进行动基层动员会浙江站由国家卫生健康委中国健康教育中心指导，新华网主办，中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会协办，中国社区卫生协会、宁波市第二医院、宁波市第二医院镇海分院、宁波市镇海区龙赛医疗集团共同支持，旨在通过典型案例分享、专家交流与基层动员，推动健康知识普及、慢病管理创新与医联体协作，助力全民健康素养水平提升，推动健康中国建设走深走实。