脑梗死又称缺血性脑卒中，在我国，其年复发率约为 9.6%～17.7%，且复发后往往病情更重。因此，预防复发是脑梗死患者长期管理的重点，而抗血栓药物治疗是其中的关键措施之一。通俗地说，这里说的“抗血栓药”是“防”血栓再形成的药，而不是“溶”血栓的药，主要包括抗血小板药和抗凝药两大类，急性期在医院使用的溶栓药不在此列。两类药物作用机制与适用人群均不相同：房颤等心源性栓塞患者通常需要抗凝药，多数非心源性脑梗死患者则以抗血小板药为主。用药选择取决于脑梗死的病因和患者的具体情况，不能照搬他人的用药经验。规范使用抗血栓药可以降低复发风险；使用不当，则可能达不到预防效果，甚至增加出血等风险。此外，服药期间仍需要控制好血压、血糖、血脂，并戒烟限酒，否则药物的预防效果会明显削弱。

  一、抗血小板药：单药与联合用药，分别适合谁

  抗血小板药通过抑制血小板聚集来防止血栓形成，适用于大多数非心源性脑梗死患者，最常用的是阿司匹林和氯吡格雷，此外还有吲哚布芬、替格瑞洛等。长期维持治疗以单药为主，联合用药只在特定阶段短期使用。

  既然一种药就能抑制血小板，为什么有人要吃两种？常见有三种情况：一是轻型脑梗死（俗称“小中风”）的患者，在发病24小时内开始阿司匹林联合氯吡格雷，连用21天，比单用一种药更能降低早期复发风险；二是检查发现颅内动脉重度狭窄的患者，双联用药可延长至90天；三是接受脑血管支架植入术的患者，术后双联用药时间较长，可能长达数月，具体时长遵医嘱。可见“双联吃多久”没有统一答案，完全取决于病情。双联用药作用更强，但出血风险也更高，因此疗程一到就要在医生指导下改回单药维持治疗。

  至于单药用阿司匹林还是氯吡格雷，医生会结合脑梗死类型、出血风险和胃肠道情况来选择。胃肠道反应因人而异，不要因为听说“阿司匹林伤胃”就自行换药；确实不耐受的，医生评估后可换用吲哚布芬等药物。还有一类患者，服用氯吡格雷期间仍然复发，可能与CYP2C19基因功能缺失有关——氯吡格雷需要经这种酶活化后才能起效，携带该基因者药效会大打折扣。这类患者可以做基因检测，若结果证实，医生会换用替格瑞洛等不依赖该酶活化的药物。

  二、抗凝药：主要适合房颤等心源性栓塞患者

  房颤时心房不能规律收缩，血液容易在心房内淤滞形成血栓；血栓脱落后随血流阻塞脑血管，就会引起脑栓塞。这类脑梗死复发风险较高，抗血小板药效果有限，需要使用口服抗凝药。

  常用的口服抗凝药主要有两类。传统药华法林疗效确切，但需定期抽血监测；利伐沙班、艾多沙班、达比加群等新型口服抗凝药起效快、剂量固定、无需频繁抽血，目前应用更广。需要特别提醒的是：合并机械心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的患者，必须使用华法林，不能换用上述新型药物。抗凝治疗多为长期，具体药物和剂量由医生结合卒中与出血风险综合评估后决定。

  另外两点务必牢记：一是不能自行把阿司匹林换成利伐沙班等抗凝药——两类药针对的血栓类型不同；二是抗凝药和抗血小板药不能自行叠加，二者联用会明显增加出血风险，是否需要联合、联合多久必须由医生根据具体病情决定。此外，部分感冒药、止痛药和中成药可能影响药效或增加出血风险，加药前应先咨询医生或药师。

  三、服药细节与出血警示

  服药方法会影响药效和安全性：阿司匹林肠溶片宜在餐前半小时空腹整片服用；利伐沙班15毫克及以上剂量应随餐服用；达比加群酯胶囊须整粒吞服，不可打开或嚼碎。每天尽量固定时间服药，不漏服，也不要随意停药。拔牙、有创操作或手术前是否需要停药、停多久，都应先咨询医生，不要自行决定。服药期间按医嘱定期复查血常规和肝肾功能等；服用华法林者需定期监测凝血指标。

  抗血栓药在预防血栓的同时也会增加出血风险。出现大便发黑、呕血、血尿、皮肤大面积瘀斑、牙龈或鼻出血不易止住等情况时，应尽快就医；若出现突发剧烈头痛、呕吐、意识不清、言语含糊或肢体无力加重等症状，可能是颅内出血或再次脑梗死的信号，须立即拨打急救电话，尽快送医。（王燕萍 宁波大学附属人民医院 药学部 主管药师）