多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科内分泌临床最常见的疾病之一。国内外流行病学数据显示，育龄女性PCOS患病率为5%-10%，也就是说每10-20名育龄女性中就有1名PCOS患者。在因排卵障碍就诊的不孕患者中，PCOS约占75%，是导致女性无排卵性不孕的首要病因。

门诊很多患者确诊PCOS后第一反应是焦虑：“医生，我是不是怀不上了？是不是只能做试管？”甚至有患者因此背负巨大的心理压力。实际上，PCOS所致不孕是可治的，经过规范的分层管理，多数患者可成功自然妊娠并获得活产，直接行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）并非首选。

PCOS临床诊断与表现

作为一种病因复杂的生殖内分泌代谢性疾病，PCOS的核心病理生理包括高雄激素血症、胰岛素抵抗及下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱。

目前国际通用鹿特丹诊断标准，符合以下3项中的2项并排除其他类似疾病即可诊断：①稀发排卵或无排卵；②临床或生化高雄激素表现；③超声提示卵巢多囊样改变（一侧或双侧卵巢直径2-9mm窦卵泡数≥20个——采用现代高频阴道超声时；若使用较低频率超声，可参考≥12个的传统标准。或卵巢体积≥10ml）。抗苗勒管激素（AMH）水平升高也可作为辅助诊断参考。

PCOS临床表现具有高度异质性，除月经稀发、多毛、痤疮、不孕等症状外，常合并肥胖、糖脂代谢异常，患者远期发生2型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜病变的风险显著升高。

核心问题：排卵障碍是不孕的根本原因

PCOS患者不孕的核心机制是排卵障碍。由于内分泌及代谢异常，卵泡发育停滞于窦卵泡阶段，无法形成优势卵泡并规律排卵，临床表现为月经稀发、闭经或不规则子宫出血。

需要明确的是，PCOS是慢性疾病，目前无法“根治”，但治疗目标清晰：通过干预恢复排卵、获得临床妊娠、降低妊娠并发症风险，而非“治愈PCOS”本身。治疗遵循从简单到复杂、从无创到有创的分层原则。

一线基础治疗：生活方式干预

生活方式干预是所有PCOS不孕患者的首选基础治疗，这一推荐被国内外所有PCOS指南列为最高级别证据，其重要性优先于药物治疗。

根据2023年国际PCOS循证指南及2025年国内《PCOS合并不孕生活方式管理专家共识》，对于超重/肥胖（BMI≥24kg/m²）患者，减重5%-10%即可使30%-60%的患者恢复自然排卵，部分患者可自然妊娠。荟萃分析显示，减重5%-10%可使排卵率提升50%以上，临床妊娠率提升40%以上，同时改善胰岛素抵抗，降低促排卵时卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险及自然流产风险。

生活方式干预具体方案：

饮食：低升糖指数饮食，每日热量额外多消耗300-500kcal

运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动，联合每周2次抗阻训练

速度：每周减重0.5-1kg，不推荐快速减重

正常体重患者也应进行体成分管理，改善胰岛素抵抗。生活方式干预推荐疗程3-6个月，应避免跳过此步直接促排卵——高BMI状态下促排卵常伴随卵巢反应不良、子宫内膜容受性下降、妊娠率低、流产率高等问题。

二线治疗：药物促排卵

经3-6个月规范生活方式干预仍未恢复排卵，或正常体重存在明确排卵障碍者，启动促排卵治疗来曲唑是目前PCOS促排卵的首选一线药物。根据2023年国际PCOS指南及WHO排卵障碍治疗指南，芳香化酶抑制剂来曲唑已取代克罗米芬成为一线用药。其通过阻断雄激素向雌激素转化，解除雌激素对垂体的负反馈，促进内源性促卵泡激素（FSH）分泌，诱导卵泡发育。克罗米芬作为经典促排卵药物，临床应用时间长，在来曲唑不可及或存在禁忌时仍可作为一线选择。

与克罗米芬相比，来曲唑半衰期短（约45小时），无外周抗雌激素作用，对子宫内膜影响小，单卵泡发育率高，多胎妊娠及OHSS风险低，活产率更高。Cochrane系统评价显示，来曲唑较克罗米芬临床妊娠率提高41%（RR=1.41，涉及2516名参与者）。部分临床研究显示来曲唑单周期妊娠率约20%-25%，多周期累积活产率可达60%-70%，但具体数值因研究人群和周期数不同而有差异。常规用法：月经第3-5天开始，2.5-5mg/d，连用5天，超声监测卵泡发育并调整剂量。

对于合并胰岛素抵抗者（HOMA-IR升高或OGTT提示胰岛素释放异常），促排卵前或促排卵同时联合二甲双胍，可改善卵巢对促排卵药物的反应性，降低自然流产风险。促排卵必须在医生严密监测下进行，避免严重并发症。

三线治疗：二线药物与辅助生殖

规范口服促排卵3-6个有排卵周期未孕，或合并其他不孕因素（输卵管因素、男方因素），可考虑三线治疗：

1、促性腺激素（Gn）促排卵：低剂量渐增方案，严密监测卵泡发育，适用于口服药物抵抗或促排失败取消促排周期患者

2、腹腔镜卵巢打孔术（LOD）：适用于药物抵抗、高雄激素表现明显者，目前临床应用已逐渐减少

3、IVF-ET：仅用于上述治疗失败或合并其他IVF指征者，并非PCOS不孕的首选治疗

孕期管理

PCOS患者妊娠后，由于其代谢异常的背景，自然流产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、早产的风险较正常孕妇升高，确认妊娠后应加强产检，合理控制体重增长，必要时进行代谢相关干预。

临床处理要点

PCOS合并不孕的治疗路径清晰，临床应遵循分层治疗原则，避免过度医疗，也避免延误治疗。通过规范管理，多数患者可获得良好的妊娠结局。（作者：徐园园 审核：上海长海医院生殖医学中心主任医师 施敏凤）